¿Salud en Evolución?, sin dudas, pero...
¿Cuentas Pendientes?
En los últimos años hemos sido testigos de numerosos avances científicos que siguen beneficiando la calidad de vida, evidentes sobre todo en el campo de la tecnología. Afortunadamente la Medicina también está en evolución constante y ha conquistado grandes logros de los que en ocasiones ni siquiera nos enteramos en el tratamiento de enfermedades crónicas y/o incurables. ¿Se ha puesto a pensar qué tanto terreno hemos ganado en este renglón de la salud en las últimas décadas? Y más aún, considerando el desarrollo actual, ¿acaso nos espera un futuro libre de esta clase de males?

Día con día leemos o escuchamos en los diferentes medios informativos que la ciencia ha conquistado un triunfo al desarrollar alguna nueva tecnología que impactará positivamente en nuestra calidad de vida: computadoras, teléfonos o tablets realmente asombrosos, robots inteligentes y más. Podemos decir que la humanidad vive en un progreso constante y que esta tendencia innovadora lleva ya varias décadas dejándose sentir. Sin duda, los cambios atestiguados en los últimos 30 ó 40 años dan para quedarnos perplejos.

En el mismo contexto, la Medicina contemporánea es por mucho superior a la de épocas anteriores. Hoy se habla de la penicilina y la palabra nos suena anticuada, aunque quienes rondan los 90 años de edad saben que en su momento, el descubrimiento de ésta (en 1928) fue toda una revolución. Igualmente, muchos adultos recuerdan que durante el siglo XX se crearon vacunas que cambiaron el panorama de salud al permitir la prevención de enfermedades como la tuberculosis, sarampión, paperas, rubeola, varicela, tosferina, poliomielitis y otras que en tiempos no tan lejanos provocaron cuantiosas muertes o discapacidades.

De vez en cuando nos enteramos por una breve nota en la televisión o el diario, de que un equipo de investigadores en cierto país ha efectuado un descubrimiento en Medicina: una nueva vacuna o tratamiento, un fármaco que podría cambiar el futuro de quienes sufren determinada enfermedad crónica o incurable... No obstante, lo usual es que más allá de esa noticia resumida, con escasos detalles, no nos enteremos de nada más. Incluso es común que olvidemos el comentario, pues no solemos interesarnos en la investigación médica.

Pese a la falta de información, los trabajos en la exploración científica a favor de la Medicina están a la orden del día. El esfuerzo no sólo ha conseguido victorias trascendentales en fechas relativamente recientes, sino que trae para nosotros un panorama prometedor en el campo de la salud, si bien aún hay metas que los investigadores luchan por vencer.

Indudablemente, enterarnos del contexto actual en el desarrollo de la Medicina puede ser muy provechoso para saber con certeza qué podemos esperar actualmente en lo referente a atención médica, tanto para nosotros como para nuestros seres queridos. Pero sobre todo, para tener claro que no hay razón para percibir un futuro de color negro en lo referente a la salud.

GRANDES BATALLAS, GRANDES VICTORIAS

Los últimos 30 años han sido decisivos para la mejora de las expectativas de vida en gente con enfermedades incurables, crónicas y/o degenerativas.

Sin duda alguna, en donde ha habido un éxito más notorio y esperanzador es en el combate del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Es preciso recordar que los primeros casos de sida se reportaron apenas a finales del año 1980, mientras que en 1983 se identificó al VIH como su causante. En menos de dos décadas han muerto más de 25 millones de personas por sida, de ahí que se le nombrara “la epidemia del siglo XX”. Y es que en los inicios de la batalla contra este mal, el escenario era desalentador. Una vez que se manifestaba, el promedio de vida que posible de alcanzar era de unas semanas o unos cuantos meses (18 como máximo).

Con el descubrimiento del VIH surgió la esperanza de elaborar una vacuna para prevenirlo, tanto así que la Secretaría de Salud de los Estados Unidos emitió una poco cautelosa declaración en 1985, anunciando que muy pronto se tendría lista... y aún no sucede. Tuvieron que pasar dos años para que se aprobara el primer fármaco que actuaba ya no contra los síntomas del sida, sino enfrentando al virus, aunque no hubo una diferencia significativa.

Fue en 1995 que se llegó a la conclusión de que al combinar varias drogas se lograba un efecto más potente sobre el VIH. Este tratamiento, llamado antirretroviral, consiste en la administración de tres sustancias (escogidas en un grupo de poco más de 20 alternativas), que en el 80 por ciento de los pacientes resultan altamente efectivas. La prueba es que son capaces de disminuir del 90 al 99 por ciento de las partículas virales en la sangre, en un periodo de dos a cuatro semanas, y con ello hay una evidente mejoría pues “se observa una reconstitución del sistema inmunológico gracias al control del virus, y con ello todos los datos clínicos que caracterizan a alguien con sida desaparecen: suben de peso, se les quita la fiebre y la persona poco a poco regresa a su estado normal”, comparte el Médico Internista e Infectólogo Gustavo Reyes Terán, jefe del Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Gracias a ese avance, hoy la expectativa vital de un individuo con sida que recibe la atención adecuada, es de entre 20 y 30 años. Mientras que si se administran los medicamentos a un sujeto que recientemente adquirió el virus, su promedio de vida será muy parecido al de alguien sin el virus. Dicho de otro modo, hace tres décadas el diagnóstico de sida equivalía a una sentencia mortal, y hoy alguien con diabetes puede tener más molestias y una muerte más temprana que quien adquiere el VIH (siempre y cuando el médico a cargo sepa seleccionar la combinación adecuada de antirretrovirales, el paciente los tome rigurosamente y los efectos colaterales no sean muy tóxicos).

Aun así, el contagio de VIH continúa siendo un problema sumamente delicado. Se estima que hay arriba de 33 millones de infectados y que entre el 40 y el 50 por ciento de ellos no sabe que tiene el virus, lo cual por un lado implica que éste sigue diseminándose y por otro que esa gente podría no recibir medicación oportuna. Por si fuera poco, gran parte de la población mundial no tiene acceso a la seguridad social ni a servicios médicos y por lo tanto no obtiene la medicina necesaria para combatir la enfermedad.

Lo cierto es que la investigación en torno a VIH y sida no descansa. Las principales líneas de exploración son dos: la primera, buscar una cura, pues si bien se puede catalogar como una afección controlada, no se ha conseguido erradicar el virus del cuerpo. La segunda es desarrollar una vacuna que prevenga la transmisión del virus. Además se trabaja en la producción de fármacos de igual o mayor eficacia que los antirretrovirales en uso, pero con menos efectos adversos.

Otros estudios se enfocan en la optimización a la hora de administrar los fármacos ya existentes. En marzo un equipo de investigadores del Academic Medical Center de la Universidad de Amsterdam, luego de un estudio dio a conocer que el tratamiento temprano con antirretrovirales podría retrasar el tratamiento a largo plazo.

Algo relevante es que desde hace algunos años se estudia a grupos de personas cuyos organismos se comportan de manera diferente a la ‘historia natural’ del virus: lo habitual es que el VIH empiece a producir síntomas tras siete u ocho años de haberlo contraído, y que si no se recibe un tratamiento el infectado muera en un plazo de 10 a 11 años (tras la infección). No obstante, hay un pequeño porcentaje de sujetos que mueren en cinco años o menos, y a la par un grupo aún más reducido de gente que puede vivir hasta 20 años con el virus sin mostrar síntoma alguno. “Estos individuos se denominan ‘controladores de élite’ y son particularmente importantes para la investigación biomédica, al igual que quienes a pesar de exponerse al virus no se han infectado”, explica el Doctor Reyes. Hasta ahora se ha identificado que entre los factores que determinan la resistencia a la infección o la no evolución de ésta, se encuentra la genética.

CURAS EN CONSTRUCCIÓN

El hígado es tan importante como el corazón. Así, otro cambio trascendental para la salud vino con la vacuna contra la hepatitis B (1982), la cual ha permitido prevenir la aparición de padecimientos como la cirrosis hepática, que tan sólo en México mata a más de 20 mil personas cada año (es la cuarta causa de mortalidad en el país). Y aunque la vacuna en cuestión ha influido positivamente en la incidencia a nivel internacional, lo cierto es que la cifra de gente con cirrosis va en aumento, como consecuencia de complicaciones provocadas por la obesidad, el alcoholismo o enfermedades autoinmunes.

El mayor problema en la lucha contra la cirrosis continúa siendo la detección tardía, pues usualmente cuando alguien empieza a notar manifestaciones de problemas hepáticos, tiene ya un deterioro del 90 por ciento en el hígado. Cabe mencionar que entre el 80 y 90 por ciento de los cánceres hepatocelulares (uno de los tipos más letales) surgen a partir de la cirrosis.

Hasta ahora no hay disponible ningún tratamiento para esta afección crónico-degenerativa. La única alternativa es un trasplante, que no es sencillo de conseguir ni tiene garantía de éxito; y aun si se lleva a cabo con óptimos resultados, el mejor pronóstico es de 10 años de supervivencia. Mientras que los fármacos que se emplean están enfocados en atacar la sintomatología, por ejemplo en evitar que a los cirróticos se les acumule líquido en el abdomen, o les suba el nivel de amonio en la sangre.

No obstante, la comunidad médica considera que ha habido un notable progreso en la atención a padecimientos que llegan a derivar en cirrosis, como la citada hepatitis B, cuyo principal enemigo hasta ahora es la vacuna, por su carácter preventivo. Y es que sólo alrededor del 10 por ciento de quienes contraen hepatitis consiguen curarse. Por lo mismo, es alentadora la posibilidad de en pocos años esté lista la vacuna contra la hepatitis C.

Hay más esperanza en este renglón. Un grupo de investigadores mexicanos pertenecientes al Instituto de Fisiología Celular de la UNAM, bajo la dirección de la Doctora en Bioquímica Victoria Chagoya, tiene varios años trabajando en un medicamento que tendría la posibilidad de evitar que se desarrolle la cirrosis, o una vez instalada poderla revertir. Sin embargo el proceso para la obtención de este químico ha sido muy lento, hasta ahora ya transcurrieron más de 10 años. Se han efectuado los estudios preclínicos y los de fase I, como se llama a aquellos en donde se revisa que la sustancia no sea tóxica. Pero aún hace falta que se concluya el ensayo o protocolo clínico en el cual se prueba la droga en pacientes. Siglo Nuevo preguntó a la Doctora Chagoya qué se necesita para que el fármaco pueda producirse en forma masiva: “Es algo muy delicado porque eso ya no compete a las investigaciones, sino a la industria nacional quimicofarmacéutica, la cual se encargaría de preparar, difundir y comercializar el compuesto. Se tiene la seguridad de que el fármaco funciona, pero hace falta una inversión que implica capital de riesgo y es muy difícil de conseguir”.

TERAPIAS CON ESPERANZA

El cáncer continúa siendo un enemigo letal para la salud. Se estima que el número de personas afectadas en el orbe alcanza entre 25 y 30 millones. Comparativamente con décadas anteriores la aparición de casos nuevos no ha disminuido, al contrario, hay un incremento y en parte se debe a que el promedio de vida ha aumentado y mientras más se vive hay mayores posibilidades de tener cáncer en algún momento. Otro factor de peso para la proliferación de cánceres es que va ganando terreno el ‘estilo de vida occidentalizado’ que implica una dieta menos natural, sedentarismo y obesidad, además de la exposición a más contaminación. Sólo en algunas regiones ha bajado la incidencia de ciertos tipos de cáncer. Como referencia podemos tomar a Estados Unidos, que ha visto una consistente baja en los diagnósticos de cáncer de pulmón gracias a una muy agresiva campaña en contra del tabaquismo, repercutiendo también en el descenso de cánceres gástricos y de esófago. Sin embargo, el mismo país ha registrado más casos de cáncer de mama, de endometrio, riñón y páncreas.

Y es que resulta fundamental recordar que al hablar de cáncer, debe distinguirse que éste abarca más de 100 enfermedades distintas, y según la zona en la que el tumor se ubique cambia de forma radical la expectativa de supervivencia. Por ejemplo el cáncer de piel es curable en un 99 por ciento de los casos, y los de riñón, cerebro e hígado, siguen siendo altamente letales, sobre todo en estadios avanzados.

Aun así, en algunos tipos de cáncer se han sumado triunfos significativos. Según los especialistas, los más destacables son el perfeccionamiento en el diagnóstico oportuno y el desarrollo de algunas vacunas. Puede decirse que en términos generales se ha conseguido optimizar la identificación de cáncer en etapas iniciales, lo cual ha permitido la atención y curación de cánceres tempranos de mama, intrauterinos, de endometrio y de próstata, por ejemplo. No obstante en diversos países no se cuenta con recursos para la detección oportuna ni para el tratamiento. La tecnología existe pero no está al alcance de todos y en ese sentido aún se va perdiendo la batalla contra el cáncer.

Por otro lado, considerando que la cirrosis hepática suele derivar en cáncer de hígado, la distribución de la vacuna contra la hepatitis B ha repercutido en una menor incidencia de esta neoplasia. A su vez, la reciente producción de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se considera una excelente aliada en la prevención del cáncer cervicouterino. Aunque apenas tiene alrededor de seis años en el mercado, ya se ha observado una reducción en la cifra de nuevos casos de dicho cáncer y se espera que en las siguientes décadas se consiga un impacto sobresaliente. En el ámbito del cáncer de mama, las investigaciones han demostrado que en las mujeres con alto riesgo de desarrollarlo, que ingieren de forma prolongada tres fármacos (raloxifeno, tamoxifeno y hexamestano), se reduce hasta en un 50 por ciento las posibilidades de desarrollarlo.

Lo que no puede negarse es que la ciencia ha permitido que la calidad de vida de las personas que padecen cáncer pueda ser respetablemente superior, al perfeccionar los tres elementos básicos del tratamiento: cirugía, radioterapia y quimioterapia (los cuales se emplean según cada caso).

Hoy las cirugías son más selectivas porque “se ha visto que mutilar no incrementa las probabilidades de supervivencia. Entonces en cánceres de laringe, de mama y tumores de extremidades, se realizan intervenciones conservadoras de la función o del miembro, que tienen un efecto contra el tumor pero permiten conservar la mama, la laringe o la pierna, y van acompañadas de antibióticos más eficaces, mejores cuidados intensivos, prótesis y rehabilitaciones”, apunta el Médico Internista y Oncólogo Alfonso Dueñas investigador titular del Instituto Nacional de Cancerología.

También en la radioterapia ha habido cambios dramáticos en los últimos 10 ó 15 años. Se han creado equipos mucho más precisos, capaces de dar una dosis más alta al tumor y respetando al máximo los tejidos normales, lo cual se refleja en mayores probabilidades de control del tumor y menos efectos colaterales.

En la quimioterapia desde hace algunos años empezaron a utilizarse medicamentos que no reducen tanto los glóbulos blancos, las plaquetas ni las defensas; tampoco causan pérdida de cabello, náusea ni vómito. Con los nuevos fármacos sólo quedan como efectos el rash cutáneo y la diarrea.

El inconveniente es que estos procedimientos mejorados son extremadamente caros y por lo tanto no se encuentran al alcance de todos los enfermos de cáncer: “Están disponibles mayormente en el primer mundo: Europa, Japón, Estados Unidos; y aún dentro de esos países hay algunos que no tienen una cobertura universal”, indica el Doctor Dueñas. En México sólo la población que puede costear la seguridad privada (cinco por ciento) tiene acceso a esos avances. En la seguridad social (que cubre al 50 por ciento) no se cuenta con todas las drogas nuevas y aunque sí hay equipos sofisticados, son insuficientes para el número de afectados. En el Seguro Popular sólo se atienden los cánceres de cérvix, de mama, linfomas, y las leucemias infantiles.

ENEMIGOS DE RAÍZ DESCONOCIDA

En la actualidad es habitual saber de personas con una enfermedad neurodegenerativa, que como su nombre sugiere son aquellas en donde las funciones neuronales sufren algún tipo de degradación, ocasionando problemas de conducta, motrices, de expresión y de otras funciones, y se caracterizan asimismo por ser incurables.

A este grupo pertenece la esclerosis múltiple (EM), cuyo origen aún no ha podido ser determinado, y si bien sus síntomas (pérdida paulatina de la movilidad, de la capacidad de habla, de la memoria a corto plazo, entre otros) fueron detectaron desde el siglo XVIII, sería hasta los años noventa que se comenzó a ofrecer un tratamiento para los síntomas de este padecimiento, sin poder frenar de modo alguno su curso.

Desde hace aproximadamente 20 años el escenario para quienes tienen EM es más alentador gracias a la elaboración de compuestos modificadores de la respuesta inmunológica: el interferón beta (IFNβ) y el acetato de glatirameno, “los dos únicos fármacos aprobados”, expone el Neurólogo y Neurofisiólogo Clínico Daniel San Juan, jefe del Departamento de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”. El especialista explica que con ayuda de tales medicamentos “se ha mejorado el tiempo de recuperación de los ataques de la enfermedad. Además se ha podido reducir el número de lesiones en el cerebro y médula espinal, y ha sido posible incrementar el margen entre recaídas y disminuir la fatiga”. Gracias a ello el promedio de edad de alguien con EM ha aumentado a 64 años, cuando en 1952 era de apenas 52 años.

Tomando en cuenta que aún no se definen los mecanismos inmunológicos que ocasionan la afección, no es posible plantear la creación de una vacuna ni una cura. Las investigaciones se enfocan en perfeccionar el tratamiento. Sólo en este año, a nivel internacional se llevarán a cabo más de 700 estudios.

AL RESCATE DE LAS NEURONAS

Otro temido enemigo cuyas causas se desconocen es el Alzheimer. Por ello, una cantidad similar de investigaciones se está realizando para la atención de personas con este padecimiento. “La mayoría tiene como objetivo intervenir tempranamente para evitar el desarrollo de fases severas de la enfermedad”, indica el Doctor San Juan, y agrega que entre los proyectos clínicos de químicos y terapias celulares e inmunológicas, hay algunos que han tenido resultados prometedores “pero con severos problemas de seguridad que deben ser resueltos”. La situación se vislumbra promisoria, mas el reto es imponente si se toma en cuenta que las estimaciones de la Comisión Internacional de Enfermedad de Alzheimer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2005 había 24.3 millones de casos y que la cifra ascenderá a 81.1 millones para el 2040.

En la actualidad sólo existen tres medicamentos aprobados para disminuir la progresión del Alzheimer: el donepezilo (1996), la rivastigmina (2000) y la galantamina (2001). Y aunque desde la aparición de esas sustancias ha mejorado la calidad de vida y el pronóstico de supervivencia de quienes lo sufren, hasta ahora todos los intentos por curarlo han fracasado y se prevé que eso no cambiará al menos durante los próximos 10 años.

Otra afección neurodegenerativa que ocupa a los científicos es el Parkinson, al ser la segunda más frecuente del sistema nervioso central (con un estimado de 10 millones de casos), después del Alzheimer. El incremento en el promedio de vida ha propiciado que se den más casos de este padecimiento que si bien no se considera mortal, sí es altamente incapacitante y muy difícil de manejar tanto para el afectado como para su familia. Además del fármaco que se utiliza para su tratamiento, en 2002 se aprobó una técnica quirúrgica que consiste en implantar una serie de electrodos en el cerebro. No obstante, es un procedimiento costoso y pocos especialistas están capacitados para llevarlo a cabo.

Por otro lado, en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson hay investigaciones prometedoras. En el Instituto de Fisiología Celular de la UNAM el Doctor en Ciencias Químicas Iván Velasco experimenta en ratones con células troncales embrionarias manipuladas para que suplan a las neuronas que producen dopamina. “Es un área que se antoja atractiva, pero que en varios años no podrá trasladarse al tratamiento de pacientes”, indica Velasco.

EL ORGANISMO CONTRA SÍ MISMO

Si bien las enfermedades autoinmunes (en las que el sistema inmunitario actúa en contra de su propio organismo) no tienen una incidencia muy alta, el desconocimiento de su origen preocupa a la comunidad médica. Entre las que más se mencionan en los últimos años encontramos al lupus eritematoso sistémico (LES), un padecimiento más común en mujeres que en hombres. En los inicios de su tratamiento tenía una tasa de mortalidad a cinco años en el 50 por ciento de los casos, al ser susceptible de dañar cualquiera de los órganos principales. Desde los ochenta comenzó a tratarse con medicamentos inmunosupresores y en lo que va del siglo se han incorporado dos más, con resultados variables pero alcanzando una sobrevida de 10 años en el 85 por ciento de los casos.

El Médico Internista y Reumatólogo Luis Jara expone que en la actualidad se están probando terapias biológicas contra el lupus y “el mensaje es optimista, pero los ensayos pueden durar años”.

EL DINERO POR DELANTE

Aunque los avances en el tratamiento médico de las diferentes enfermedades son innegables, queda claro que aún falta un largo camino por recorrer. Los afectados están en todo el orbe y sin embargo sólo los países más desarrollados destinan recursos de peso al campo de la investigación, esfuerzo que resulta insuficiente para obtener resultados más efectivos y en plazos menores. Otros, como el nuestro, participan pero como menciona Iván Velasco, “la proporción de profesionistas que trabajan en ciencia es realmente pequeña”.

El principal obstáculo es la falta de inversión financiera. A diferencia de las naciones avanzadas, en México no tenemos instituciones altruistas que respalden a la ciencia, ni grandes laboratorios farmacéuticos que se interesen en ese rubro. Más aún, hay muy pocos centros que realmente cuentan con la capacidad clínica para conducir ensayos en pacientes; los especialistas coinciden en que hace falta infraestructura tanto humana como de equipo para investigación, así como una mayor participación a nivel de las instituciones de gobierno y de los centros médicos, porque “toda fase clínica se efectúa en hospitales, y actualmente no hay un apoyo que pueda considerarse efectivo”, subraya la Doctora Chagoya.

PREVENCIÓN: TAREA URGENTE

No debe resultar desalentador que la obtención de curas o vacunas que impidan la presencia de ciertas enfermedades todavía se perciba como algo difícil de lograr. El trabajo realizado hasta ahora hace evidente que en los próximos años seguirán desplegándose más posibilidades, y mayores opciones para mejorar la calidad de vida de las personas que las sufren.

Pero en definitiva lo más apremiante para que la humanidad tenga un futuro con menos padecimientos, es dar auténtica solidez a la cultura de prevención. Ya está visto que más allá de aguardar soluciones mayúsculas, si la población en general se enfocara en llevar un estilo de vida saludable, en muchos casos se podría evitar la obesidad y la consecuente aparición y/o complicación de afecciones como la diabetes o la hipertensión arterial, que como se ha informado desde hace años, son dos de las enfermedades que más recursos le consumen al sector salud y en consecuencia acaparan un presupuesto que podría destinarse a rubros como la investigación. También la cirrosis hepática podría prevenirse con hábitos más sanos sumados a una buena cultura de previsión, que incluye la realización periódica de exámenes clínicos. Se sabe que la autoexploración puede hacer la diferencia para el diagnóstico y el tratamiento de algunos tipos de cáncer, pero la mayoría hace caso omiso de esa recomendación.

No hay que esperar a sentir los síntomas de una afección crónica para cuidar nuestro bienestar. Las claves no son un secreto, pues hace años se nos vienen anunciando: una alimentación balanceada, ejercicio y exámenes preventivos, así como la aplicación de vacunas, son las mejores herramientas que podemos utilizar a nuestro favor, mientras la ciencia continúa su camino hacia la evolución que nos permita disfrutar una vida con menores complicaciones de salud.

Investigadores: Médico Internista e Infectólogo Gustavo Reyes Terán, jefe del Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; Doctora en Bioquímica Victoria Chagoya, investigadora emérita del Departamento de Biología Celular y Desarrollo del Instituto de Fisiología Celular de la UNAM; Médico Internista y Oncólogo Alfonso Dueñas, investigador titular del Instituto Nacional de Cancerología; Neurólogo y Neurofisiólogo Clíncio Daniel San Juan, jefe del Departamento de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”; Doctor en Ciencias Químicas Iván Velasco, investigador titular B de tiempo completo del Instituto de Fisiología Celular de la UNAM, e investigador nacional nivel II por el Sistema Nacional de Investigadores; Médico Internista y Reumatólogo Luis Jara, Director de Educación e Investigación del Hospital de Especialidades “Centro Médico La Raza”; archivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS); El Universal

Fuente: El Siglo de Torreón